慢性心衰是各种心脏病患者病情迁延和不断进展的终末期表现,随着我国人口的老龄化和心血管疾病患病率的增加,慢性心衰患者也逐年增多,成为危害我国人民健康的重要因素。药物治疗是慢性心衰患者最基础和关键的治疗措施,积极、严谨、全面的药物治疗可以减少这类患者约50%的死亡事件,但仍有许多心衰患者单纯药物治疗效果欠佳,心脏同步化治疗(CRT)可能是这些患者的新的选择。心衰患者由于心脏扩大、心肌缺血、营养和代谢异常等原因,往往合并传导异常,导致心房和心室之间、左右心房之间、左右心室之间和心室内部运动不同步,反映到心电图上表现为房室传导阻滞、室内传导阻滞或束支传导阻滞。而CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏,遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激,能够实现正常的心房、心室电激动传导,以改善心脏不协调运动,恢复房室、左右室间和左室室内运动的同步性,进而改善心功能。慢性心衰患者具有下列表现者最适合同步化治疗:心脏超声左心室射血分数(LVEF)<35%,心电图示窦性心律,QRS时限≧150 毫秒,完全性左束支传导阻滞(LBBB);次选的患者是QRS宽度在130-149毫秒,另外三个条件相同;心电图不是LBBB但满足其他三个条件者,也是不错的选择。本文系宋尚明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
缓慢性心律失常是一类常见的心脏疾患,由于缺乏有效的药物治疗手段,起搏器置入成为重症缓慢性心律失常患者的主要选择。起搏器置入的具体适应证主要包括以下几个方面:1.有症状的病态窦房结综合征患者,主要是头晕、黑矇、疲倦等脑供血不足的症状;2.即使没有症状但心率明显偏慢者,如清醒状态下窦性心律患者出现3秒以上的长间歇、清醒状态下心跳低于每分钟40次者;3.慢性三度或高度房室传导阻滞患者;4.有症状的二度甚至一度房室阻滞患者;5.清醒状态下心室停跳超过5秒的房颤患者;6.有与慢心率有关的晕厥发作病史的患者。值得注意的是部分慢心律失常患者发作是间歇性的,虽然多数情况下心跳正常,但一旦发作慢心律失常,往往出现明显的症状如头晕、眼前发黑、晕厥等。这种情况同样需要起搏治疗。
房颤是心房颤动的简称,指心房部位发生的每分钟350-600次的不协调、不规则乱颤,发作时既可以为阵发性,也可以为持续性,持续性者持续时间从数日到数十年不等,时间越长,恢复越难,危害越大,所以房颤是最常见的持续性心律失常。近年来,由于我国老龄化渐重,加上高血压、冠心病、心衰等发生率越来越高,房颤患者也显著增多。目前全国房颤患者在1300万以上,约12个80岁以上就有一个房颤患者。房颤的主要危害是明显增加中风的机会和死亡率,所以必须引起高度重视。正常的心房跳动,每分钟速度跟心室是一样的,但比心室要稍早一点,这就是心房和心室工作的顺序性,以便血液更好地完成由心房到心室的灌注。但房颤时心房每分钟350-600的跳动是十分不规律的,这样的心房跳动不可能完全传到心室,心室的实际跳动次数只有每分钟几十到100多次,当然也是很不规则的,由于心房和心室之间活动的不协调,心房不能有效地将血液灌注到心室,血液淤积于心房,从而导致心房内血栓形成,中风的危险性增加;同时由于血液灌注减少,心脏的输出量可降低30%以上,对心脏自身和全身其他脏器供血带来不利影响。房颤的症状因人而异,因阵发性发作可仅持续数秒,或者持续性发作逐渐耐受,有些患者没有明显不适,但没有症状的患者面临的危险并不比有症状的患者低。阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然,病人感心悸、气短、心前区不适、活动后气促及忧虑不安。有冠心病的老年人,房颤发作开始时心室率很快,可出现心绞痛发作,也可有眩晕,甚至晕厥,有时可出现心力衰竭及休克。如果合并存在引起心动过速的其他因素,有时过快的心跳甚至可导致猝死。 血栓风险是房颤最大的危害之一。心房血栓一旦脱落,沿着动脉跑到大脑中,就会发生脑动脉栓塞导致中风,由于心脏来源地血栓往往较大,所以由房颤引起的脑中风常常比原发于脑血管的中风更重,致残率和致死率更高。据统计,20%中风事件与房颤有关,35%房颤患者一生会发生一次或一次以上血栓栓塞事故,房颤患者的中风发生率比正常人高5-17倍,致残率达25%,死亡率高达25%。也可出现其它部位的栓塞如冠脉栓塞、肾动脉栓塞等,在风湿性心脏病引起的房颤,还时常有血栓脱落阻塞肢体动脉后截肢的病例。血栓事件是影响房颤患者整体生存状况的重要因素,研究发现,男性房颤患者死亡率是非房颤患者的1.5倍,女性房颤死亡率是非房颤患者的1.9倍。所以近些年来,无论是欧美国家,还是我国的专业组织和机构,都日益重视房颤患者的管理。
为改善我国房颤卒中的预防与认知现状,提高房颤卒中的预防水平,把房颤相关性卒中的防治工作做的更好,2013年3月19日,由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会联合发起的中国房颤联盟(CNAFA)在京正式宣布成立。会上,联盟宣布:将每年的6月6日定为“中国房颤日”,并计划发布《中国房颤卒中报告》,提出规范防治房颤相关卒中的科学建议和可行性措施。会议呼吁“我国政府、专家学者、广大临床医生、房颤患者及社会公众应当积极行动起来,共同关注并提高房颤卒中预防意识,减轻房颤引发卒中的危害,从而减轻社会经济负担。” 房颤是常见的连续性心律失常,当今我国房颤患者已超千万。随着社会老龄化进程加速、心血管危险因素的流行,我国房颤的患病率还将继续升高。房颤并非良性心律失常,不仅使死亡率倍增,还因引发卒中致残而严重影响患者的生活质量。房颤卒中具有高致残率、高病死率及高复发率等特点。目前每5 个卒中患者中就有1 例因房颤血栓脱落所致。但是,目前广大房颤患者、少数医务工作者和民众对房颤的认识普遍存在不足,使我国卒中发生率高、抗凝药物使用率低。即便在住院房颤患者中,也仅有7% ~ 10%的患者应用抗凝药物,其中近四分之一并未达到预期的抗凝疗效。到预防中风,人们往往会想到阿司匹林,很多房颤患者会服用阿司匹林来预防脑中风。阿司匹林真的管用吗?阿司匹林是通过减少血小板聚集来预防血栓形成的,对动脉粥样硬化导致的血栓效果比较好。而房颤导致的血栓主要是凝血因子在起作用,因此阿司匹林的效果有限,应该推荐华法林、达比加群酯这类的作用于凝血因子的口服抗凝药物。 过去几十年中,在临床上常用的传统抗凝药是华法林,但华法林由于剂量个体差异大、存在较多的与其他药物、食物相互 作用的影响,患者需频繁去医院抽血监测,非常不便,导致依从性很差,因而临床华法林的使用率很低。达比加群酯作为首个被批准在中国上市的新型口服抗凝药物服用方便,无需频繁监测,使患者更容易坚持治疗,而且达比加群酯的疗效和安全性甚至优于华法林,在亚洲人群中安全性更佳。 房颤患者首先要问自己的问题就是:我患中风的风险有多高?我该不该吃抗凝药?要回答这个问题并不难,只要对照房颤卒中风险分层评估表来算算自己的得分就可以知道,这个评估表的总分是6分,其中心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各占1分,先前曾有卒中或短暂性脑缺血发作或全身性栓塞占2分,得分越高中风的风险也就越大,如果您的得分≥2分,就应该尽早在医生的指导下服用抗凝药治疗。 另外,改变生活方式对于房颤患者预防中风也有帮助。例如多做运动,戒烟戒酒,避免饮用有咖啡因的饮料,经常监测自己的血压和胆固醇水平,坚持低盐和低脂的饮食习惯等。
随着夏季的来临,气温日渐升高了,许多高血压病人甚至专业医务人员都有这样一种认识:气温越高,血管越扩张,血压也随之降低。所以,夏季降压药物可以不用或者少用。近年来新的研究发现,这一观点很多情况下是不完全正确的。这些研究注意到,夏季的白天,多数高血压病人的血压确实是有一定幅度的降低,但这个降低的幅度不像原来预想的那样大,一般也就平均3-5mmHg的样子,但到了晚上情况往往与我们原来想象的相反:很多高血压病人的血压不是降低,而是反而升高。出现这种情况的主要原因有三个:首先是夏天炎热,多数人尤其是老年人晚上休息质量比冬天偏低,这影响了对血压有调节作用的神经功能,容易导致血压的升高;二是不少人夏天过度使用降温措施,室温太低,室内外温差太大;三是服用的降压药物较少。对夏季高血压的这种变化要有清晰的认识,并且给予积极的应对是十分必要的。不然,有可能带来一些不良影响甚至诱发严重的并发症。为管理好夏季血压,建议注意一些几方面:1.坚持监测血压牢记夏季高血压降中多变的规律,不要放松对血压的监测观察。特别要注意夜间的清晨血压的测定。如能经常自测血压最好,不能自测者也应每3-5天去诊所测一次血压。如果发现波动大而不规律,应去医院进行24小时动态血压监测。2.多饮水,防脱水正常环境温度下,人一天约需水2300毫升,排泄水量总计也为2300毫升左右,出入水量维持平衡。然而,在夏天高温环境里人体的水分排出量可达到约3300毫升,大运动量锻炼时体内排出水分则高达约6600毫升。因此,要达到体内的水平衡,就要根据排泄量调整饮水量。饮用白开水也可通过吃水果、蔬菜来补充。值得注意的是,不要等到口渴才喝水,应该养成口渴前就饮水的习惯;经常少量多次饮水,而不是一次大量饮水。3.注意降温避暑夏季血压波动主要是因为炎热造成的,所以高血压患者的主要对策就是避暑降温。可以采取制冷造凉、避暑纳凉、散热降温等措施。现在制冷办法很多,高血压患者应会科学使用空调,室温不要调得过低,保持在27-28℃就好,要保持室内温度恒定。其中,最值得提倡的是浴水散热——游泳。游泳不仅可带走体内过多的热量,有降温除暑之效,还可消耗过剩的营养,降低血脂、血糖,减少脂肪储存,有强身健体之功。4.根据血压调整降压方案一般来说,血压没有过分降低,也没有明显不适感觉,仍要继续维持剂量服药。一些人夏天血压明显偏低,这时仍服用冬天的剂量容易使血压降得太低,于是就容易出现诸如头晕、脑供血不足、浑身无力甚至导致脑梗死或心绞痛发作。对于白天血压明显下降,而夜间血压偏高的病人,可以将降压药物服用时间调整到睡前服用。因此,在炎热的夏季,高血压患者要经常测量血压,并做好记录。然后把这些记录及时告诉医生,医生根据患者监测的结果来调整用药剂量。但是患者绝不可以自己随意改变用药。老年人群,特别是有心、脑、肾等脏器疾病的病人,降压药物的调整更应谨慎和服从医生的建议。5.养成良好的生活习惯如果你已经养成了防治高血压的良好生活习惯,千万不要因为夏季血压有所下降而废弃。你应坚持科学地安排每天的24小时生活,消除危险因素,保持良好保健习惯。诸如:早晨缓慢起床,洗漱后饮白开水或淡盐水一杯,适当晨练,耐心排便,饮食清淡低盐,三餐八分饱,控制体重,睡前烫脚或泡温水澡,保持乐观情绪等,一年四季都要坚持,不可在夏季中断停止。
血压是指血液在血管内流动,对血管壁造成的压力。心脏收缩时血压最高,称为收缩压(俗称高压);心脏舒张时,血压较低,称为舒张压(俗称低压)。血压有昼夜和四季的变化:夜间血压较低,早晨随着苏醒血压开始升高,白天处于较高状态。血压也会随周围环境温度而变化,冬天寒冷,血压高于夏天。运动、洗澡、大便等活动以及兴奋、紧张、愤怒等情绪变化都会使血压升高。那么高血压患者自己应该如何测量血压呢?诊室血压,家庭血压,哪个更可靠?1.选择合适的血压计目前,市场上可以购买的电子血压计分为三类,分别是上臂式血压计、腕式血压计和手指式血压计。自己在家测量血压,首先要使用合适的血压仪,水银血压计操作复杂,而且,由于汞污染的问题,将逐步被限制、淘汰。建议应使用正规厂家生产的上臂式自动血压计,并应该定期校准验证。需要注意的是,自己在家测定的血压一般低于医院诊室血压,在家自测血压时,高血压的诊断标准为≥135/85mmHg,治疗的目标值是<135/85 mmHg[1]。1.做好准备工作,开始自测血压首先准备好高度合适的桌椅、上臂式电子血压计、血压值记录本,然后按照以下步骤测量血压[1,2]:⑴测量血压前30分钟不吸烟、饮酒或喝茶、咖啡,排空膀胱,至少休息5分钟;⑵坐位,双脚自然平放;上臂置于桌上;测压时患者务必保持安静,不讲话;⑶用手触摸肘窝,找到肱动脉跳动处;将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上,裸臂绑好袖带,袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线2~3厘米,松紧以能插入1~2指为宜。袖带型号要合适,袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高,袖带过宽或缠得过紧测的血压会偏低。⑷每次连续测量血压2~3遍,每遍间隔1 分钟,取后两遍血压的平均值,因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。1.多长时间测量一次血压[1]·血压未达标及血压不稳定的高血压患者:每日早晚各测1次,早上在起床排尿后、服药前;晚上临睡前,连续测量7天,取后6天的血压平均值作为治疗的参考,对少数无法连续测量7天者,至少连续测量3天。·血压达标且稳定者:每周自测1天,早晚各1次。·血压长期控制不理想者或评估降压药治疗效果者:增加血压测量的次数。根据以上知识,您是否学会自己测量血压了呢?参考文献:1.中国高血压患者教育科普读本2.张纤纹. 在家里如何测量血压[J]. 心血管病防治知识, 2011, 1: 34.
阵发性室上性心动过速(PSVT)是一种临床上常见的快速型心律失常,它的特点是阵发性突然发作和突然停止,发作时心率一般160-220次/分,每次发作多持续数分钟到数小时,常可反复发作,发作间歇期一切正常。 临床表现与诊断1.主要临床表现为突然发作和突然停止的快速心律失常,发作多为规律,可以随时随地出现,有的情绪激动、疲劳、紧张、体位突然改变、猛然用力发生。 2.发作时多有心慌,胸闷。有的可出现出汗、多尿,呕吐。心跳越快感觉多越明显。老年人因常存在其他心脑血管疾病影响往往更大,发作时可出现心绞痛、急性心力衰竭、头晕、眼前发黑、甚至晕厥等情况,也可以见到心动过速突然停止后较长的心脏停跳。反复发作后部分患者出现心动过速性心肌病,表现为心脏扩大、心衰等。3.发作心脏听诊心率听到快速的规律心跳,160-220次/分,部分会有血压的变化。4.主要的诊断依据为发作时心脏听诊和心电图检查,非发作时心电图检查大多正常,少数为预激综合征的表现。对于发作频繁但持续时间较短的患者,动态心电图有助于及时发现其发作情况。主要鉴别诊断为窦性心动过速和房颤,前者为非阵发性、逐渐加速和逐渐终止。后者心跳明显不规律。当然有发作的心电图就更明确了。 治疗原则1.发作时的治疗:(1)刺激迷走神经使发作终止:最简单易行的是用力吸气后屏住气,或者刺激咽喉引起恶心动作,两者可反复进行,有1/3以上的患者可以终止。(2)药物疗法:需要到正规医院进行,三磷酸腺甘(ATP)推注最快捷,单药防止转复过后的过长的心脏停跳;静脉用维拉帕米(异搏定)、心律平也不错。(3)电复律:适应于上述方法治疗无效时或者发作时症状明显、影响很大时。(4)食道调搏:采用食道调搏仪进行,对于物理疗法不能凑效的孕妇等较适合。 2.射频消融治疗:是目前最有效、最彻底的治疗方法,根治率可达98%左右,治疗期间患者痛苦很小,多数几十分钟便可完成,术后2—3天即可出院。
误区一:过分关注血压数值,精神紧张无论是健康人,还是高血压患者,血压都有昼夜节律的变化,而且还受气候、环境、活动、情绪变化的影响,不同时间段测量的血压值有所不同。对此,不能认为是血压不稳而频繁加减药量